Formulario de reserva Es

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Correo electrónico *
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Producto *
[select* producto default:get include_blank "Moto Tauro" "Scooter" "Andador con asiento" "Andador con ruedas delanteras" "Andador sin ruedas" "Cama eléctrica ajustable" "Grúa de traslado" "Grúa XXL" "Silla de ruedas" "Silla de ruedas XXL" "Silla de ruedas eléctrica"]

Modo *
[select* modo include_blank "Alquiler" "Compra"]

Fecha entrada (requerido sólo para alquiler)
[date entrada]

Fecha salida (requerido sólo para alquiler)
[date salida]

Dirección de entrega *
[textarea* entrega]

Población *
[text* poblacion]

Tiene ascensor *
[checkbox* ascensor exclusive "Sí" "No"]

Calle peatonal *
[checkbox* peatonal exclusive "Sí" "No"]

m² de habitación aproximados *
[select* metros include_blank "No lo sé" "menos de 5 m2" "entre 5 y 10 m2" "entre 11 y 15 m2" "entre 16 y 20 m2" "más de 20 m2"]

Ancho de la puerta más estrecha por la que tenga que pasar el artículo *
[select* ancho include_blank "No lo sé" "menos de 50 cm" "entre 50 y 60 cm" "entre 61 y 70 cm" "entre 71 y 80 cm" "entre 81 y 90 cm" "entre 91 y 100 cm" "más de 100 cm"]

Altura del usuario *
[select* altura include_blank "No lo sé" "menos de 100 cm" "entre 100 y 120 cm" "entre 121 y 140 cm" "entre 141 y 160 cm" "entre 161 y 180 cm" "entre 181 y 200 cm" "más de 200 cm"]

Peso del usuario *
[select* peso include_blank "No lo sé" "menos de 40 kg" "entre 40 y 50 kg" "entre 51 y 60 kg" "entre 61 y 70 kg" "entre 71 y 80 kg" "entre 81 y 90 kg" "entre 91 y 100 kg" "más de 100 kg"]

Movilidad del usuario *
[select* movilidad include_blank "No lo sé" "Paciente con capacidad de andar y estar de pie" "Paciente sentado o tumbado en cama la mayor parte del día" "Paciente sin capacidad para estar de pie" "Paciente sin movilidad en cama pero grado de consciencia alto" "Paciente sin movilidad en cama y grado de conciencia bajo"]

¿El usuario presenta escaras o heridas? *
[checkbox* heridas exclusive "Sí" "No" "No lo sé"]

Dirección de facturación *
[textarea* facturacion]

Método de pago preferido *
[select* pago include_blank "Tarjeta de crédito" "Transferencia bancaria"]

Observaciones / Comentarios
[textarea observaciones]

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1 Solicitud de reserva de producto info@ortopedia25.com tllabres@salut25.com FORMULARIO DE RESERVA (Español) https://ortopedia25.com Nombre y apellidos: [nombre] [apellidos] Teléfono: [telefono] E-mail: [correo] Producto: [producto] Modo: [modo] Fecha de entrada: [entrada] Fecha de salida: [salida] Dirección de entrega: [entrega] Población: [poblacion] Tiene ascensor: [ascensor] Calle peatonal: [peatonal] m2 de habitación aproximados: [metros] Ancho de la puerta más estrecha por la que tenga que pasar el artículo: [ancho] Altura del usuario: [altura] Peso del usuario: [peso] Movilidad del usuario: [movilidad] ¿El usuario presenta escaras o heridas? [heridas] Dirección de facturación: [facturacion] Método de pago preferido: [pago] Observaciones / Comentarios: [observaciones] Reply-To: [correo] Cc: salutivinticinc@gmail.com 1 Solicitud de reserva info@ortopedia25.com [correo] Hola [nombre], Hemos recibido su solicitud de reserva con los siguientes datos: Nombre y apellidos: [nombre] [apellidos] Teléfono: [telefono] E-mail: [correo] Producto: [producto] Modo: [modo] Fecha de entrada: [entrada] Fecha de salida: [salida] Dirección de entrega: [entrega] Población: [poblacion] Tiene ascensor: [ascensor] Calle peatonal: [peatonal] m2 de habitación aproximados: [metros] Ancho de la puerta más estrecha por la que tenga que pasar el artículo: [ancho] Altura del usuario: [altura] Peso del usuario: [peso] Movilidad del usuario: [movilidad] ¿El usuario presenta escaras o heridas? [heridas] Dirección de facturación: [facturacion] Método de pago preferido: [pago] Observaciones / Comentarios: [observaciones] Nos pondremos en contacto con usted a la mayor brevedad posible. Atentamente, Ortopedia25 info@salut25.com 971 836 151 / 629 448 274 Reply-To: info@salut25.com Su mensaje se ha enviado con éxito. En breve recibirá un email de confirmación. Muchas gracias. Falló el envío del mensaje. Por favor, inténtelo más tarde o contacte con el administrador por otro medio. Ocurrió un error de validación. Por favor, confirme los campos y envíe el formulario de nuevo. Falló el envío del mensaje. Por favor, inténtelo más tarde o contacte con el administrador por otro medio. Por favor, acepte los términos y condiciones para continuar. Por favor, complete el campo requerido. Esta entrada es demasiado grande. Esta entrada es demasiado corta. Falló la carga del archivo. No se permite este format de archivo. Este archivo es demasiado grande. Falló la carga del archivo. Ocurrió un error. El formato de número no parece válido. Número demasiado bajo. Número demasiado alto. La respuesta es incorrecta. La dirección no parece válida. La URL no parece válida. El número de teléfono no parece válido. Invalid date and time supplied. El formato de fecha no parece válido. Invalid time supplied.